头颈部肿瘤质子治疗白皮书：患者选择标准与临床获益

时间：2021-03-20 12:41

头颈部肿瘤是指在口腔、口咽、喉、下咽、副鼻窦、鼻腔和唾液腺内部及其周围发展的一组异质性恶性肿瘤。90％的头颈肿瘤是鳞状细胞癌。其余10％的组织学分类包括黑色素瘤、腺癌、腺样囊性癌和粘液表皮样癌。全球范围内，头颈部肿瘤占所有癌症的4.6％，2018年，头颈肿瘤患者病例数达874,547，死亡病例418,323。2020年，预计美国将有新诊断口腔癌和咽癌病例53,260，并将有10,750例患者死于该病。男性的发病率是女性的两倍多。
 
由于肿瘤邻近多个危及器官(OARs)和结构，因此头颈部肿瘤的治疗具有挑战性。通常需要多学科综合治疗，包括手术、放疗和/或化学疗法，尤其是对于晚期肿瘤。放射治疗可以用作为主要的治疗方法或手术的辅助性治疗。光子调强放疗(IMRT)相较于传统光子放疗可降低毒性反应、改善头颈部肿瘤患者的生活质量并改善特异性生存率(cause-specific survival)。
 

 
质子将照射剂量的大部分沉积在高度集中的区域内，而出射剂量很少甚至没有。质子治疗的这种独特的物理学特性可减少对邻近危及器官和正常组织的辐射暴露，从而可减少与治疗相关的毒性反应并改善患者生活质量。
日前，IBA发布了题为《头颈部肿瘤的质子治疗：当前的临床实践、机遇与挑战》的白皮书，总结了质子治疗头颈部肿瘤的患者选择标准、临床获益、剂量学优势、临床治疗结果与正在开展的临床试验，并分享了Roberts质子治疗中心的专家观点。本期将带来质子治疗头颈部肿瘤的患者选择标准与临床获益。
患者选择
 
质子治疗的物理学特性可以产生更好的适形剂量分布，从而改善治疗效果改善。临床研究的兴趣在于质子治疗与替代方案如光子放疗的比较。美国放射肿瘤学协会(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)制定的模型政策建议根据质子治疗的额外临床获益选择患者。在需要保护周围正常组织但光子放疗无法充分实现时，应考虑应用质子治疗。政策举例如下：
1. 靶区紧邻一个或多个重要结构，靶区外需形成陡峭的剂量梯度，避免超过邻近重要结构的耐受剂量。
2. 需减少较大靶区内的剂量不均匀性，避免形成靶区内过多的剂量热点，降低正常组织早期或迟发毒性反应的发生风险。
3. 光子放疗超过了毒性反应相关积分剂量(integral dose)，可能增加具有临床意义的正常组织毒性反应。
4. 若同一部位或相邻部位既往接受过放疗，患者体内的剂量分布不能超过邻近正常组织的累积耐受剂量。

最近开发的基于模型的方法可帮助进行患者选择，即基于正常组织并发症概率(NTCP)的降低来评估每例患者质子治疗相对于光子放疗的潜在临床获益，目前已经建立了吞咽困难、食管炎、甲状腺功能减退、口腔干燥、口腔粘膜炎和需要饲管的NTCP模型并已获得验证。
 
基于质子治疗和光子放疗计划之间的预定义∆NTCP，选择受益于质子治疗的患者，这种基于模型的选择的可行性已得到临床证明。大约三分之一的头颈部肿瘤患者适合接受质子治疗，这部分患者在毒性反应方面从质子治疗中获益的可能性最高。
 
临床获益
 
质子治疗无出射剂量，可以保护肿瘤靶区远端的正常组织。这对于头颈部肿瘤的治疗非常重要，因为几乎所有的肿瘤治疗在这个区域都存在解剖学上的限制。
 
质子治疗能够提供更积极的局部治疗。剂量强化的质子治疗改善了副鼻窦肿瘤的局部控制和生存率。既往meta分析也表明，质子治疗鼻腔和副鼻窦肿瘤在无病生存率和肿瘤控制率方面均优于IMRT(5年无病生存率：72％ vs 50％，肿瘤控制率：81％ vs 64％)。
 
质子治疗的剂量学优势转化为毒性反应的降低。质子治疗与光子放疗的对比研究表明，接受质子治疗的患者急性≥2级吞咽困难、消化不良、粘膜炎和恶心的发生率显著降低。此外，质子治疗可预防体重减轻，减少阿片类药物的使用以及减少对胃管的依赖性。质子治疗可为头颈部肿瘤患者提供良好的生活质量和患者报告结局。
 
对于需要接受再程放疗的复发性头颈部肿瘤患者，即使患者既往接受过多疗程放疗，质子治疗也可以向肿瘤靶区提供最大的照射剂量，同时向周围组织提供最小的照射剂量，从而将急性毒性反应降到最低。质子治疗非常适合因关键结构的高累积剂量而面临严重并发症风险的复发患者。
 
 

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