神经外科术后静脉血栓栓塞的研究进展

时间：2019-07-02 17:45

深静脉血栓(DVT)是一种常见的术后并发症，严重影响患者的生活质量和术后康复。静脉血栓由静脉血栓和肺栓塞两部分组成，在神经外科患者中发病率较高。静脉血栓形成在临床诊断中容易被忽视，延误患者的治疗。近年来，神经外科领域对静脉血栓形成的研究越来越多，各大医院也逐渐开始加强对神经外科术后静脉血栓的预防和治疗。
　　1.神经外科静脉血栓形成的原因
　　以往的研究发现，静脉血栓的发生主要受血管壁损伤、血流缓慢和高凝血的影响，这也是研究静脉血栓形成机制的最早观点。
　　1.1静脉血流停止
　　白血球和血小板可以在周围的血液流动层中逐渐积累。随着聚集的增加，血小板沉积在血管内膜上，形成血栓形成的核心。由于某些因素的影响，血流速度减慢，在这种状态下，细胞中的成分停止在血管壁上，最终导致血栓的形成。深静脉血栓主要是神经外科手术后形成的，主要原因是患者术后卧床时间长，造成腓肠肌对静脉血管的压迫严重，导致血流速度减慢。
　　1.2高设定状态
　　脑组织内组织促凝剂浓度较高，高于全身其他部位，严重影响麻醉后静脉血流的速度。神经外科手术后脑组织严重受损时，会释放大量促凝剂，导致血液高凝。
　　1.3血管壁损伤
　　神经外科手术后，患者血管内皮细胞会受到严重的创伤，导致内皮下胶原蛋白的暴露，导致内凝系统的激活。虽然一般认为神经外科患者的深静脉血栓发生率低于其他手术患者，但神经外科患者也有较高的深静脉血栓形成的危险因素，如长期卧床休息、术中脑内促凝物质的释放、激素的使用、手术时间等。与其他神经外科手术相比，一旦手术时间超过4小时，深静脉血栓形成的风险就会增加一倍。
　　2.静脉血栓形成的临床症状
　　静脉血栓形成可分为浅静脉血栓形成和深静脉血栓形成，其中浅表静脉血栓不需要特殊治疗，随着时间的延长而消退。然而，下肢深静脉血栓主要发生在患者的下肢，如果不及时有效的治疗，很可能导致长期下肢深静脉功能障碍或致命性肺栓塞。因此，应高度重视深静脉血栓形成，及早发现和治疗。深静脉血栓形成的发生率较高，而深静脉血栓形成的原因更为复杂。目前，造成深静脉血栓形成的主要原因有两个方面，一是术前并发深静脉血栓形成的高危因素较多，二是手术的时间、性质和范围。
　　在临床上，深静脉血栓没有明显的症状和体征，很容易被忽视和漏诊。然而，只有少数深静脉血栓形成有明显的临床症状，因此对深静脉血栓的漏诊率和误诊率较高。下肢深静脉血栓形成的典型临床症状为突发性、难以忍受的疼痛、亮丽的皮肤张力、皮肤温度明显降低、下肢明显肿胀、局部深压痛、胫后、足后部动脉搏动消失。随着深静脉血栓的恶化，它将逐渐发展为肺栓塞，对患者的生命构成严重威胁。
　　3.静脉血栓形成的临床诊断
　　3.1静脉血栓检查方法
　　放射性核素检查可用于下肢深静脉血栓的临床诊断，主要包括放射性核素静脉造影和放射性核素扫描。然而，由于放射性物质在对患者进行检查时会对人体造成很大的危害，很难在临床上得到广泛的应用。静脉造影是目前诊断深静脉血栓形成的一种指定方法，其准确性几乎为100%。然而，使用这种方法进行检查会给病人造成一定的创伤，不仅检查费用高，而且手术时间更长。而这种方法的使用可能会引起过敏反应或静脉炎，因此临床应用较少。目前用于静脉血栓检查的无创方法有肢体阻抗容积扫描、彩色多普勒超声扫描、D-二聚体检查和放射性核素检查等。目前，彩色多普勒超声和肢体阻抗容积扫描是静脉血栓栓塞的首选方法，其诊断准确率较高。
　　3.2肺栓塞检查方法
　　深静脉血栓形成的肺栓塞有许多相似之处，临床检查没有明显的依据。因此，静脉血栓栓塞的具体检查方法不仅少，而且复杂，这是造成临床漏诊率高、误诊率高的原因之一。动脉血气分析、心电图和胸片虽能发现异常表现，但缺乏特异性。D-二聚体是内源性纤维蛋白系统刺激的交联纤维蛋白降解产物.当酶联免疫吸附试验(ELISA)测定该物质时，这种特殊的降解产物将在肺栓塞患者的血液中显著增加。对于急性肺栓塞患者，急性肺栓塞的发生率更高，如果不及时抢救，大多数患者将在几分钟内死亡。
　　4.预防静脉血栓形成
　　选择合适的时机预防静脉血栓栓塞往往更为理想。下肢深静脉血栓形成与手术密切相关。以往的研究发现，有效预防深静脉血栓形成可以避免手术前深静脉血栓形成。对于深静脉血栓形成，除鼓励患者术后进行适当的功能锻炼外，还可采用药物抗凝和机械预防方法。1机械预防。该方法的目的是促进患者的静脉回流。可采用的方法有腓肠肌电刺激法、间歇充气式压力泵法、踝关节运动法等。虽然机械预防能在一定程度上减少深静脉血栓形成，但患者由于动作时间长、身体不适，不愿配合。2预防药物的主要目的是防止血液中的高凝。常用的药物包括低剂量肝素和低分子肝素。低剂量肝素可有效降低术后深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率。目前，临床使用低分子肝素的主要是菜青素，该药物的使用可发挥较小剂量发挥更大的生物效应。而且这种药物不仅服用简单，而且很少需要实验室监测。此外，抗凝血药物在临床上也有广泛的应用，如地克灵、华法林和双香豆素等。
　　5.神经外科静脉血栓形成的治疗
目前，非手术治疗主要用于深静脉血栓形成，只有少数患者适合手术治疗。当病人有深静脉血栓形成时，他或她需要躺在床上。卧床休息时，肢体位置比心脏水平高20×30 cm，膝关节保持屈曲位。如果患者卧床超过1周，则可根据病情的严重程度延长卧床休息时间。当病人病情发展到急性期时，病人需要注射镇静剂来减轻疼痛。采用抗凝治疗，低分子肝素(LMWH)主要用于皮下注射。患者每天注射两次，0次。1 ml≤10次/次，疗程为10d。使用肝素时，密切观察凝血和血小板的变化，并根据患者的实际情况及时调整剂量。患者接受抗凝治疗，直到恢复到正常水平。

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