质子照射治疗颅底脊索瘤3 1例临床分析

时间：2016-02-26 13:45

　　质子照射治疗颅底脊索瘤3 1例临床分析

　　作者：陈继锁，杨玉霞，胡祥华，赵俊，陈庆

　　摘要：目的探讨质子照射治疗颅底脊索瘤的疗效及安全性。方法利用质子加速器行质子照射治疗颅底脊索瘤患者31例，照射野参考cT及MR影像学检查所见，包括肿瘤瘤床边缘外3—5 mm，行常规分割2 Gy/次/d，总剂量为边缘50.4～80 Gy(平均70.3 CGy)。随访12-48个月(平均27.6个月)，记录I临床症状变化及复发情况;每3个月复查一次MR，记录肿瘤体积变化、复发情况及3年控制率、存活率。结果①治疗后所有患者均未出现新的颅神经受损症状，治疗后6个月29例头痛、头晕、眼球活动障碍、视力下降、声音嘶哑、吞咽呛咳等症状明显缓解;治疗后12个月另2例上述临床症状亦得到改善;无明显并发症发生。②治疗后6个月，复查MR示23例肿瘤明显缩小(>50%)，5例轻度缩小(25%一50%);治疗12个月后全部患者的肿瘤均明显缩小，治疗后3 a有5例肿瘤复发;肿瘤3年控制率为87.1%，存活率为92.2%。结论质子照射治疗颅底脊索瘤疗效好、安全性高，尤适用于手术后残留及经放射治疗的脊索瘤;治疗后应密切随访，注意防治复发。

　　关键词：质子照射;颅底脊索瘤

　　脊索瘤是由胚胎残存脊索发生的肿瘤，位于中线骨骼部位、经蝶枕区至骶尾部的任何轴向位置均可发生，约35%发生于颅底斜坡。其特点为低度恶性、生长慢，以侵袭性局部生长为主，常有溶骨性破坏，肿瘤常较大且易累及周围颅神经，使大动脉移位或包绕并侵及海绵窦，手术很难彻底切除，且术后极易复发。以往常规放疗虽可延长生存期，但多数患者是以牺牲部分神经功能为代价的。质子照射为脊索瘤的治疗提供了一个新的方法，但目前国内应用较少。2004年11～2008年1 1月，我们采用质子照射治疗颅底脊索瘤31例，效果满意。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料 本组3l侧颅底脊索瘤患者，男18 例，女13例;年龄20～58岁，平均41.6岁。临床表现为头痛16例，复视17例，眼球活动障碍16例(其中动眼神经麻痹7例，外展神经麻痹6例，动眼、滑车、外展神经均麻痹3例)，视力下降15例(其中失明3例)，面听神经功能障碍8例，声音嘶哑、吞咽呛咳等尾组颅神经功能障碍3例，运动障碍2例。25 例曾行开颅手术并确诊(其中1次手术15例、2次手术6例、3次手术4例)，另6例未行开颅手术者经活检证实为脊索瘤;20例入组前18～48个月曾行常规放射治疗，放疗总剂量为50～60 Gy。

　　1.2治疗方法 均采用比利时IBM PROTEUS 235 质子治疗系统、美国Varian公司Polaris Proton Plan. ning System-Polaris质子计划系统及瑞士Varian公司研制的患者管理系统。患者佩戴用面膜固定的分次治疗定位头环，用16排螺旋CT及MR对头颅进行层厚为2 mm的无间隔扫描。扫描数据通过局域网传输到治疗计划系统工作站，物理师将CT及MR 图像进行融合以便更加清晰的显示肿瘤及周围的正常结构。临床医生和物理师共同设计治疗计划，根据治疗计划用质子治疗系统进行分次治疗。患者均行局部照射，根据具体情况给予2～3个射野，照射野参考CT及MR影像学检查所见，包括肿瘤瘤床边缘外3～5 mm，行常规分割2 Gy/次/d，总剂量为边缘50.4—80 Gy(平均70.3 CGy)。

　　1.3随访观察 所有患者均获得12～48个月(平均27.6个月)随访，记录临床症状变化及并发症发生情况;每3个月复查一次MR，记录肿瘤体积变化、复发情况及3年控制率、存活率。

　　2 结果

　　2.1 临床症状及并发症发生情况 质子照射治疗后所有患者均未出现新的颅神经受损症状，治疗后 6个月29例头痛、头晕、眼球活动障碍、视力下降、声音嘶哑、吞咽呛咳等症状明显缓解;治疗后12个月另2例上述临床症状亦得到改善;无明显并发症发生。

　　2.2肿瘤体积变化、复发情况及3年控制率、存活率 质子照射治疗后6个月，复查MR示23例肿瘤明显缩小(>50%)，5例轻度缩小(25%～50%);治疗12个月后全部患者的肿瘤均明显缩小，治疗后 3 a有5例肿瘤复发;肿瘤3年控制率为87.1%，存活率为92.2%。

　　3讨论

　　脊索瘤为少见肿瘤，源于骨骼轴上残留的脊索组织，约1/3发生于颅底。在所有颅内肿瘤中颅底脊索瘤不足1%，约占所有原发颅底病变的6%。脊索瘤可发生于任何年龄，尤以40岁左右多见;男女比例为1.5：1。颅底脊索瘤分为三个亚型，即普通型、软骨样和低分化型，其中普通型脊索瘤占70%～90%，生长缓慢，质地软，黏液丰富;软骨样脊索瘤占5%～15%，组织学表现更为良性，有较长生存期;低分化型脊索瘤占10%一20%，恶性程度高，手术后常很快复发，生存期亦短。本组脊索瘤多数手术病理未进行亚分型，仅个别病例行进一步组织学检查。未经治疗的斜坡脊索瘤的自然病史极不乐观，平均生存期不足1年或发生症状后28个月。手术切除较大的颅底脊索瘤仍是目前主要的治疗方法，通常手术可缓解症状、明确诊断。与不全切除或活检相比，肿瘤全切除可降低局部复发，但过分强调肿瘤全切除可引起更多的手术并发症’1’2 J。各家报道的全切除或近全切除率为57.6%～78%，亦有报道全切除率为25.3%～45.3%。脊索瘤患者术后5年和10年的生存率分别为13%一51%和18%～35%。

　　以往认为对手术后残存的肿瘤给予50～60 Gy 的常规放疗，可减少局部复发的风险。但由于脊索瘤细胞多呈大囊泡样，细胞核小、分裂相少的病理组织学特点使其对常规放疗并不敏感，经50～60 GY 的常规放疗后常在2～3 a复发;而大剂量放疗有较高的致残率[3 J。立体定向放射外科治疗更适合这种很少向远处转移的肿瘤，其中伽玛刀放射外科治疗能精确定位，使肿瘤吸收较高剂量的放射线，而最大限度保护肿瘤周围正常组织的功能，显著降低致残率;且治疗方法简便，可减少患者压力。2005年两个中心(Krishnan组H129例和Feigl组p1 13例)专门报道了伽玛刀治疗脊索瘤的情况，其肿瘤平均体积9.7～14.4 cm3，在50%的等剂量曲线下肿瘤周边平均剂量15～18 Gy，平均随访时间17～57.6个月。最长随访的Krishnan组2年和5年的实际肿瘤控制率分别为89%和32%。国内刘阿力等。61报道， 28例术后残存或复发脊索瘤患者经伽玛刀治疗后临床症状、体征好转或平稳21例(75%);患者3年和5年的实际肿瘤控制率为64.2%和21.4%，总生存率为90.9%和75.8%。上述作者一致认为伽玛刀对手术后残存的脊索瘤有一定疗效，且对小体积肿瘤效果更好。过高剂量放射线可使并发症的发生机率增大，尤其在那些有过常规分次放疗史的病例中。故肿瘤直径<3.5 cm，且对脑于及视神经等重要结构无压迫时，才能给肿瘤一个>18 Gy的有效照射剂量;肿瘤直径>3.5 cm或重要结构受压时，只有降低治疗剂量才不至于产生严重的后遗症，但治疗效果同时显著降低。

　　质子治疗系统有其独特的物理学特性，射线可被控制在不同深度产生一个动态的Bragg峰，从而使局部达到更大剂量来控制颅底肿瘤。质子与光子的剂量曲线对比显示，质子治疗时肿瘤后方的剂量迅速下降，即使肿瘤受到很大剂量照射时后方的正常组织也不会受到损伤。文献报道，质子放射治疗脊索瘤3年的肿瘤局部控制率为81。3%L7 J，5年肿瘤局部控制率为75%～82.5%。2008年1月，两个独立的研究机构对质子治疗颅底脊索瘤的数据进行了系统回顾，同时与其他放射治疗技术(包括传统的放疗、离子治疗、分次立体定向放射治疗及放射外科治疗)进行了对比，结果放射治疗被证实是术后控制肿瘤复发最有效的方法。特别是重粒子放射治疗出现后，质子放射治疗已经显示出优于传统光子放射治疗的疗效，且最长10 a的随访结果显示很少有患者发生与高剂量照射有关的并发症坤J。本研究显示，质子放射治疗后31例患者的3年肿瘤局部控制率达87.1%。可能机制：肿瘤与脑干及视神经等重要结构距离大于1 cm时，治疗剂量可达7 000～8 000 CGy，脑干及视神经等重要结构受到的照射剂量则<5 400 CGy，肿瘤会在6个月内迅速缩小，且在2 a内还会逐渐缩小，一般不会产生任何后遗症;肿瘤压迫脑干及视神经等重要结构时，即使肿瘤直径<3.5 C1TI，应用伽玛刀治疗的边缘剂量也仅能达9一12 Cy，很难达到较好的疗效。应用常规分次放疗，当肿瘤的边缘剂量达到5 500 CGy时，周围重要结构受到的照射亦达到5 500 CGy。如再提高剂量很容易产生严重的并发症;如应用质子治疗，肿瘤受到6 000 CGy照射时，周围脑干及视神经等重要结构受到的照射剂量迅速下降至5 000 CGy以下，不至于出现明显并发症。质子照射对于曾行常规足量放射治疗的复发脊索瘤患者有更大优势，经6 000 cGy以上常规放射治疗或立体放射治疗的患者，即使5 a以后复发也很难再次给予足量常规放射治疗 (因为即使第二次治疗肿瘤的剂量为5 000 CGy，周围重要结构经两次放射治疗的累加剂量也达10 000 CGy以上，很容易产生并发症);但如第二次应用质子治疗，大部分肿瘤受到5 000 CGy照射时，周围脑干及视神经等重要结构受到的照射剂量迅速下降至 2 000～3 000 CGy，出现并发症的可能性显著降低，且当肿瘤缩小后可进一步追加剂量，最好能达到 7 000 CGy左右。可见质子照射治疗对于术后残留肿瘤仍I临近重要结构及放射治疗后复发的肿瘤具有更大的优势;且可克服伽玛刀只能治疗体积较小肿瘤的缺点。本组肿瘤的体积为8～126(64±12，3) cm3，仍够取得较为理想的治疗效果。但现在世界上很少的中心拥有这种治疗设备，也并非所有的患者能接受这种高额费用的治疗;长期效果还需要更多病例的临床实践和长期随诊。

　　本研究显示，无论是临床表现还是影像随诊均提示质子照射治疗后1 a左右疗效较佳。可能机制：对这种很少转移、局部浸润性生长的肿瘤，质子照射治疗优于常规放射治疗，可显著减少放射性相关并发症;对于体积较大的脊索瘤，质子照射治疗明显优于伽玛刀。本组随访尚未发现与质子照射治疗相关的并发症，但对有常规放疗史的患者要适当降低处方剂量。Ares等∽1认为质子照射治疗时局部控制率降低与脑干受压程度和肿瘤体积>25 cm3 有关。本组治疗后3 a有5例肿瘤复发。其原因可能如下：脊索瘤本身特性;肿瘤体积过大;已经过一次放射治疗者在行质子照射治疗时剂量偏低(5例复发者质子照射治疗时剂量均<5 000 CGy)。此提示对射线敏感的脊索瘤同样也存在易复发的风险，临床应注意严密随诊，在肿瘤缩小时可安全补加剂量;肿瘤一旦向靶区外生长应及时再治疗。

　　综上所述，质子照射治疗颅底脊索瘤疗效好、安全性高，尤适用于手术后残留及经放射治疗的脊索瘤;治疗后应密切随访，注意防治复发。

　　来自山东医药2012年第52卷第43期

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