21例骶尾部脊索瘤临床分析

时间：2016-02-26 13:53

　　21例骶尾部脊索瘤临床分析
　　作者：梁春梅 章文成 刘志艳 王军 王平
　　摘要目的：探讨骶尾部脊索瘤的临床特点及治疗方法。方法：回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院1989 年1月至2004年12月收治的21例骶尾部脊索瘤患者的临床资料，11例接受单纯手术治疗，10例接受手术+术后放疗，放射治疗剂量为40～50Gy。结果：9例患者死亡，6例死于局部复发，1例死于双肺转移，2例死于非肿瘤相关疾病。全组1、3、5、10年生存率分别为100%、95%、85%、41%。单纯手术组的5年生存率为81%，手术+术后放疗组的5年生存率为89%，二者无显著性差异(P=0.256>0.05)。局部复发15例，单纯手术组9例，局部复发率为81.8%，手术+放疗组6例，局部复发率为60%，二者无显著性差异(χ2=1.222，P=0.269>0.05)。单纯手术组局部复发时间为术后2个月～38个月，中位复发时间22个月;手术+放疗组发生复发时间为术后23个月～个72月，中位复发时间48 个月。结论：脊索瘤极易复发，患者就诊状态及治疗手段可能为影响复发的因素，手术切除为其主要治疗手段，术后辅以放疗未能明显提高生存率及减少局部复发，但推迟了局部复发时间。
　　关键词：脊索瘤 骶尾部 手术 放疗
　　脊索瘤(chordoma)是来源于胚胎时期残留脊索细胞的低度恶性肿瘤，好发于颅底斜坡和脊椎骶尾部，发展缓慢，临床上比较少见。回顾性分析我院自1989年1月至2004年12月收治的21例骶尾部脊索瘤患者，探讨其临床特点及治疗方法，现总结报道如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集资料完整的21例骶尾部脊索瘤患者，其中男性13例，女性8例，男女比例1.6：1;年龄41～77岁，平均年龄58.8岁。13 例患者因骶尾部隐痛不适就诊，部分病例疼痛放射至臀部及下肢;5 例出现骶尾部及臀后肿块，2例因大小便功能障碍就诊，1例因马鞍区麻木就诊。15例为初诊患者，6例为外院手术后复发患者。所有患者影像学资料(盆腔CT或MRI)可见盆腔内和/或臀部软组织肿块，肿瘤直径范围4～25cm，平均9.5cm。
　　1.2 治疗
　　本组病例中，21 例患者均首先接受手术治疗，3例行根治性手术治疗，18 例行次全切除术，其中10 例次全切除术者术后辅以常规放疗。放疗采用6～ 8MVX 线，单后野或盆腔野前后对穿，180～200cGy/ 日，5 次/周。放疗处方剂量40～50Gy。
　　1.3 统计学方法
　　使用SPSS13.0统计学软件包建立数据库，生存率计算采用Kaplan-Meier法，Log-rank进行检验;局部复发率以卡方检验比较，P<0.05代表有显著性差异。
　　2 结果
　　2.1 全组生存期
　　随访截止至2008 年3 月，21 例患者中9 例死亡， 6 例死于局部复发，1 例死于双肺转移，2 例死于非肿瘤相关疾病。全组1、3、5、10 年总生存率分别为 100%、95%、85%、41%，见图1。

　　2.2 不同治疗方法的生存期
　　11 例单纯手术治疗患者5 年生存率为81%，10 例术后辅以放疗患者的5 年生存率为89%，二者无显著性差异(P=0.256>0.05)，见图2。 　　2.3 患者复发情况及相关因素分析
　　随访期间，局部复发共15 例，复发率为71.4%，其中单纯手术组9 例，局部复发率为81.8%，手术+放疗组6 例，局部复发率为60%，二者无显著性差异(χ2=1.222，P=0.269>0.05)。单纯手术组局部复发时间为术后2 个月～38 个月，中位复发时间22 月，手术+放疗组发生复发时间为术后23 个月～72 个月，中位复发时间48个月。次数最多的1例患者从初次手术到随访终点共复发8 次，最后死于双肺转移。
　　对复发相关因素分析表明，患者性别、年龄、肿瘤大小及位置与复发无明显相关性(P>0.05)，而就诊状态及治疗手段其P 值分别为0.067、0.050，虽然没有统计学意义，但其趋势表明，就诊状态及治疗手段可能为影响复发的因素，接受根治术及术后放疗患者复发率较低，有复发史患者再次复发的可能性增大，见表1。 　　3 讨论
　　脊索瘤是一种少见的肿瘤，它起源于胚胎脊索残余组织，颅底及骶尾等好发部位。脊索瘤极易发生局部复发，本组患者复发次数1～8 次不等，最多一患者复发8 次。对影响复发的相关因素分析表明，患者性别、年龄、肿瘤大小及位置与复发无明显相关性，而就诊状态及治疗手段可能为影响复发的因素，接受根治术及术后放疗患者复发率较低，有复发史患者再次发生复发的可能性增大。脊索瘤远处转移较少见，常见转移部位为肺、肝、骨。本组只有1 例患者发生肺转移。
　　脊索瘤对化疗不敏感，治疗方法主要为手术。对于骶尾部脊索瘤，目前国外多数学者主张行根治性切除术，但这种手术方法将导致严重的膀胱、直肠等功能障碍。国内学者主张尽可能在保留一定数量骶神经的基础上行肿瘤广泛性切除，虽然肿瘤切除不够彻底，但是保留了膀胱及直肠等生理功能，在生存期内提高了患者的生活质量，但是这种切除为以后局部复发带来隐患。Bergh 等指出接受根治性切除者，局部复发率为17%，而接受肿瘤边缘切除者局部复发率达81%。本组病例总体复发率71.4%，考虑与只有3例接受根治性手术治疗有关。
　　由于肿瘤所处解剖部位较复杂，手术常难以完全彻底切除，所以术后需辅以放疗。多数报道放疗可以有效缓解症状、控制或推迟术后复发，与本组结果一致，但Atalar 等提出术后放疗不能提高次全切除术后患者的局部控制率。本组病例中10 例接受次全切除术后放疗者6 例发生局部复发，复发率60% ，与单纯手术组相比无统计学差异(P= 0.269)。但术后辅以放疗者明显推迟了术后复发时间，本组病例单纯手术组术后中位复发时间为22月，手术+放疗组的中位复发时间为48 个月。 Baratti 等报道28 例脊索瘤患者11 例接受根治性手术切除，17 例接受次全切除术，次全切除术患者中有10 例接受了术后放疗，放疗剂量为50～60Gy，结果接受次全切除术后放疗的10 例患者有5 例发生复发，复发率为50%;而11 例根治术后未接受术后放疗者有6 例复发，复发率54.5%，接受次全切除术后未放疗者100%复发，与本组病例结果基本一致。本组病例术后放疗未能明显提高生存期，也未能明显减少复发，考虑与以下原因有关：1)由于患者就诊时肿瘤比较大，侵犯范围较广，为手术彻底切除带来难度，仅3 例接受根治性切除，是局部复发率高的主要因素;2)仅10 例次全切除术患者术后辅以放疗，而且放疗剂量较低，为40～50Gy，也是造成局部治疗失败的原因之一;3)也与本组病例数较少有关。国内外多数学者指出，脊索瘤对放射线相对不敏感，应相应提高放疗剂量。王亚楼报道13 例术后放疗者接受70Gy 的照射，随访5 年11 例无复发。由于脊索瘤发病率极低，目前仍无标准的治疗方案，多数学者主张为了提高脊索瘤患者的局部控制率，根治性手术切除为首选，术后辅以放疗，尤其次全切患者术后辅以放疗更为必要，且放疗存在量效关系，在保护周围正常组织的基础上提高靶区剂量。目前国外质子束放疗在脊索瘤的治疗中取得了很好的疗效。Park 等报道6 例单纯接受光子和质子线混合照射患者，其中4 例接受≥73Gy 的照射，3 例获得很好的局部控制率，提示高剂量的光子质子混合线放疗是有效的治疗方法。
　　近年来，国外有文献报道将靶向药物应用于脊索瘤的治疗中。Hof 等报道，一骶尾部脊索瘤伴肺转移患者在服用西妥昔单抗和吉非替尼治疗后，原发灶和转移灶均获得部分缓解，提示靶向治疗用于脊索瘤的治疗可能有很好的治疗前景。Casali 等报道，6例晚期脊索瘤患者服用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，每日800mg，1 例患者在治疗1 年后，CT 发现病灶出现明显的液化;其他患者MRI 检查发现肿瘤密度明显下降，PET 扫描显示肿瘤组织葡萄糖摄取值减少，提示伊马替尼对脊索瘤治疗有效。
　　综上所述，骶尾部脊索瘤恶性程度较低，极易发生局部复发，患者就诊状态及治疗手段可能为影响复发的因素，接受根治术及术后辅以放疗患者复发率较低，有复发史患者发生再次复发的可能性更大。根治性手术切除是主要的治疗手段，术后辅以放疗可以推迟局部复发时间，质子束和靶向治疗在脊索瘤的治疗中有较广阔的应用前景。
　　来自中国肿瘤临床2008年第35卷第21期

　　(责任编辑：再生之旅)

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