体检发现肺部“结节“怎么办？

时间：2017-06-18 10:47

　　体检发现肺部“结节“怎么办?

　　高立伟 朱广迎

　　随着人们健康观念及医疗水平的提高，常规体检已经逐渐进入人们的生活，通过影像学检查进行肺癌的筛查是体检不可或缺的一部分。低剂量CT在肺癌筛查的逐渐普及使得肺部“结节”的检出已成为常见的临床问题，对发生恶性肿瘤风险较高的吸烟者进行的肺癌筛查研究显示，肺内结节检出率高达50%。那么，什么是肺内的“结节”?肺内出现了“结节”就是得了肺癌吗?肺内出现了“结节”,下一步该怎么办呢?

　　什么是肺结节?

　　放射诊断学上，通常将直径小于等于30mm的病变称为结节，而肺结节指的是在胸部X线或者CT扫描中见到的密度高于周围正常肺组织的“斑点”。根据数目的多少，可将肺结节分为“单发性肺结节”和“多发性肺结节”，根据密度可将肺结节分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃样结节。

　　肺内出现了结节就是得了肺癌吗?

　　肺结节的病因可分为良性和恶性，不过，对体检患者肺内结节的筛查研究表明，CT上发现的结节绝大多数是良性结节。加拿大和英国的研究发现2961例低剂量CT扫描发现肺结节的患者，共检出12029个结节，其中确诊肺癌患者144例(4.9%)。其中年龄、是否家族肺癌史、结节的大小位置及形态等都是影响结节良恶性的因素。

　　肺结节可能是什么病因引起的呢?

　　引起肺内结节的良性病因包括：

　　1.感染性病因。约80%的良性结节为感染性疾病所致，例如肺结核、真菌，或者某些细菌感染所引起的感染性肉芽肿，多表现为肺内边界清楚、钙化的肺结节。

　　2.良性肿瘤。其中以错构瘤最为常见，占肺内良性结节的10%，错构瘤多见于中年人，生长缓慢，高分辨率CT有助于确诊。另外还有一些较少见的良性肿瘤，如纤维瘤和平滑肌瘤等。

　　3.血管性病变。肺动静脉畸形是可能引起肺内结节的血管性病变，更罕见的病因包括肺梗死、肺静脉曲张等。

　　4.肺结节的一些其他少见的良性病因包括类风湿关节炎、结节病、支气管囊肿等。

　　恶性病因 ：

　　1.原发性肺癌。腺癌是原发性肺癌中最常表现为肺结节的组织学亚型，其次是鳞状细胞癌和大细胞癌。腺癌和大细胞癌的起源往往是周围型病变，而鳞状细胞癌则更常表现为中心型病变而不是周围型结节。

　　2.转移癌。大多数转移瘤表现为多发性肺结节，但有些也表现为单发，包括恶性黑色素瘤、肉瘤、结肠癌、乳腺癌等等。对于有胸腔外恶性肿瘤病史的患者，如果在胸片上发现肺结节，则转移瘤的概率大约为25%。

　　3.类癌。类癌是一种低度恶性的神经内分泌肿瘤，往往位于支气管内，但约20%的类癌可表现为边界清晰的周围型肺结节。

　　如何判断肺内的结节是良性还是恶性呢?

　　影像学检查发现了肺部结节，通常医生会根据以下临床和影像学特征来判断结节的恶性可能性。

　　1.年龄

　　肺癌的发病率随着年龄的增长而增加，年龄大于50岁的人群，肺癌发生几率显著增高。

　　2.胸片或CT所示肺结节的大小、密度、形态及变化等影像学表现

　　大小：恶性病变的风险随结节的增大而增加，具体如下：

　　•结节直径小于5mm：恶性病变几率低于1%

　　•结节直径为5～9mm：恶性病变几率2%～6%

　　•结节直径为8～20mm：恶性病变几率18%

　　•结节直径大于20mm：恶性病变几率高于50%

　　密度：结节的密度可分为实性结节、部分实性结节或纯磨玻璃结节，实性病变更常见。实性结节在影像学上通常呈致密且均匀的病灶。直径不超过8mm的实性结节恶性概率不高，且活检难度大、功能显像不能可靠地显示其特征，更可能通过CT扫描来随访监测。相反，直径超过8mm的实性结节的恶性概率较高，通过功能显像能更可靠地显示其特征，更易通过活检而成功诊断。磨玻璃结节在影像学检查上的密度低，CT扫描上存在超过3个月的磨玻璃样病变的恶性风险为10%-60%，具体取决于结节大小和有无部分实性成分。例如，纯磨玻璃样的小结节(直径≤10mm)很少为恶性，较大的病变(直径>10mm)则更常为恶性(10%-50%)，另外，在磨玻璃样病变中发现实性成分是恶性病变的可能更高。

　　形态-边缘、钙化以及生长的部位等影像学表现都是影响结节恶性概率的因素。

　　结节的变化情况-若连续的影像学检查显示结节明显生长，则其恶性风险高，常有必要进行组织取材诊断。相反，保持稳定2年的实性结节或者保持稳定3年的磨玻璃结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。因此，如果既往曾做过胸部影像学检查，尽可能提供详细资料给医生。

　　3.是否有患肺癌的危险因素

　　包括：其他的临床症状或者其他病史，是否吸烟或者既往曾吸烟，是否有肺癌家族史，是否有石棉或其他有害物质接触史等等。

　　通过以上信息，医生结合自己的临床经验来区分肺内的结节的恶性可能是高危、中危或是低危。

　　体检发现的肺结节下一步该如何处理呢?

　　通常医生会根据结节的大小、密度和危险度来决定下一步的处理方案。

　　实性结节：

　　直径小于等于8mm的实性结节可通过连续低剂量CT扫描随访，只要结节体积有任何程度的增加，就要调整处理策略，增加复查频率或是活检、切除。

　　●对于直径不超过6mm的实性结节，患者应每年1次低剂量CT扫描随访;

　　●对于直径为6～8mm的实性结节，应在6个月时行低剂量CT扫描。

　　●直径大于8mm的实性结节通常应行PET检查来评估：

　　PET-CT显示恶性概率低的大于8mm的实性结节，应在第3个月、6个月进行连续低剂量CT扫描随访，如果结节保持不变，每年1次行低剂量CT扫描。PET-CT高度怀疑恶性的实性结节应立即行活检或者切除术。

　　部分实性结节:

　　●对于直径不超过6mm的部分实性结节，患者应在12个月行低剂量CT扫描，此后每年1次复查随访。

　　●对于直径为6～8mm的部分实性结节，如果实性成分<6mm应在6个月时行低剂量CT扫描，如果6mm<实性成分<8mm应在3个月时行低剂量CT扫描或是PET-CT检查。

　　●直径大于8mm的实性结节通常应行PET检查来评估：

　　PET-CT显示恶性概率低的大于8mm的部分实性结节，应在第3个月进行低剂量CT扫描随访，如果结节保持不变，每年1次行低剂量CT扫描。PET-CT高度怀疑恶性的实性结节应立即行活检或者切除术。

　　纯磨玻璃结节:

　　●直径不超过20mm的纯磨玻璃结节，每年1次行低剂量CT扫描。

　　●直径大于20mm的纯磨玻璃结节，应在6个月时行低剂量CT扫描。如果结节保持不变，每年1次行低剂量CT扫描，如果结节增大，应考虑立即行活检或者切除手术。

　　总之，体检发现肺结节，既不能忽视，也没必要过分紧张，应该按医生的要求，有理有序的做到“早发现、早诊断、早治疗”。

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