哪些类型的肝癌可以获得重离子根治性放疗机会?

时间：2017-07-15 00:29

　　中国是乙肝大国，也是肝癌高发病率国家。全世界50%以上的新发和死亡肝癌患者发生在中国。据世卫组织预计，如不采取紧急行动提高治疗的可及性，2015至2030年间中国将有约1000万人因肝硬化和肝癌死亡。

　　在肝癌的外科、药物、消融、放疗等几个治疗手段中，有相当一部分肝癌患者或者因为病灶体积或者因为病灶位置，而难以从上述几个治疗手段中获益。重离子放疗的出现，以其特有的放射生物学和物理学优势，能够给一部分肝癌患者带来“最后”的治疗机会和希望。

　　中国第一家同时拥有质子和重离子的粒子线放疗机构上海市质子重离子医院自临床试验以来的两年多时间里，已经治疗了近40例肝癌患者，积累了一定经验，也让患者从重离子放疗中明显受益。

　　近期，CPTN对上海市质子重离子医院腹盆腔肿瘤专科副主任医师王征博士进行了访谈，对话内容如下：

　　CPTN：肝癌在中国发病率比较高，之前就我们了解，无法手术和光子放疗的巨大体积肝癌和肠癌肝转移患者能够受益于粒子线(重离子和质子)放疗，不知道现在从临床实践上看，肝癌哪些类型是粒子线放疗的适应症?尤其是粒子线放疗是哪些类型肝癌最后和仅有的治疗机会?

　　王征：肝癌分为原发性肝癌和转移性肝癌两种，原发性肝癌又分为肝细胞癌和胆管细胞癌两种。我们目前的收治标准是，肝内病灶数≤3个且位置相对靠近，肝功能Child-Pugh A级或B级的患者。原发性肝癌需排除远处转移，转移性肝癌的原发病灶需控制良好且无其他脏器转移。

　　早期和极早期的原发性肝癌，现有的根治性手段主要是手术和消融治疗，如果合并肝硬化的肝细胞癌患者，条件许可也可以考虑做肝脏移植。目前，常规光子放疗并未归入根治性治疗的范畴，而质子重离子放疗的出现有望打破这种现状，成为一种新的根治性手段。当肿瘤侵犯肝门部血管/胆管及其主要分支，或伴有门脉癌栓时，手术难度大甚至无法手术切除。直径3cm以下病灶，消融治疗的局部控制率高，3cm以上者随着肿瘤体积增大，局控率会下降，且靠近大血管的病灶，消融效果也相对较差。而上述情况均不是粒子线放疗的禁忌症，相对于手术和消融治疗，粒子线放疗的适用范围更广泛。

　　CPTN：5公分以上肝癌，除了粒子线放疗，还有其他治疗手段吗?

　　王征：从根治的角度说，如果有手术或移植指征，可以考虑。除此之外，粒子线放疗是目前的最佳选择。

　　CPTN：药物治疗呢?

　　王征：经动脉灌注化疗栓塞的介入治疗，以及靶向药物治疗，均属于姑息性治疗，无法达到根治的目的。

　　CPTN：光子放疗呢?

　　王征：光子射线的特性决定了其多野“聚焦”的照射方式，射野路径上的正常肝脏将会受到大面积低剂量照射，在肿瘤体积大的患者更为明显。大部分肝细胞癌患者合并乙肝或肝硬化，治疗肿瘤和保护肝脏同样重要，粒子线放疗由于其放射物理学优势，剂量分布好，射野数量少，可以使更多体积的正常肝脏完全不接受照射，更好地保护肝脏。

　　CPTN：粒子线放疗与射频消融相比是体积大小，与手术相比是位置好坏，与光子放疗相比是对正常肝脏的保护，是不是这个维度?

　　王征：由于肿瘤的体积、位置以及和血管的关系等因素，当传统治疗方法受限时，粒子线放疗将发挥其优势，甚至成为局部治疗的唯一选择。当患者拒绝或不能耐受有创治疗时，也可以首选粒子线放疗。因此，几种治疗方法实际上是互为补充的。

　　CPTN：血管侵犯的都可以?放疗对血管的伤害如何降低?

　　王征：是的。肿瘤侵犯重要血管时，手术难度增加。射频消融时，因血管内血液流动带走了一部分热量，可能会影响疗效。而大血管对放射治疗的耐受剂量很高，当血管受侵时，可以进行粒子线放疗。

　　CPTN：5公分以上的肝癌，选择质子还是重离子?

　　王征：我们选择质子或重离子治疗需要考虑肿瘤与消化道的关系。有些肿瘤靠近甚至紧贴胃、十二指肠或结肠，这种情况时需要谨慎选择治疗方案，避免对消化道的损伤。对于肿瘤靠近消化道(距离小于1cm)的患者，目前采用质子加重离的混合照射，在治疗肿瘤的同时可以更好地保护消化道。而对于肿瘤远离消化道(距离大于1cm)的患者，采用重离子治疗。

　　CPTN：如果没有质子的360度旋转机架，重离子的优势会不会受到一些限制?

　　王征：我们有0°和45°两个方向的射束，配合治疗床旋转进行非共面照射，可以获得满意的剂量分布，很好地满足临床治疗的需要。

　　

 

　　CPTN：是否采用大分割的治疗方式?

　　王征：目前，距离消化道1cm以上的病灶均采用大分割模式，10次照射，两周完成治疗。

　　CPTN：大分割对病人有什么好处?

　　王征：单次剂量高，总治疗时间缩短，对肿瘤的打击力度更大。另外，也可以减少患者的住院时间。

　　CPTN：粒子线放疗适应症在肝癌领域只看体积和位置等因素，和是否转移还是原发，关联度不高?

　　王征：粒子线放疗是一种局部治疗，局部控制率高。如果是转移性肝癌，原发病灶的控制还需要配合其他治疗手段。

　　CPTN：肝内胆管细胞癌也治疗过了?

　　王征：是的。原发性肝癌中有部分是肝内胆管细胞癌。

　　CPTN：肝内胆管细胞癌在其他治疗手段上受到的制约因素就更多了?

　　王征：是的。因为肝内胆管细胞癌多数不是动脉供血，经动脉介入治疗效果有限，另外目前也没有获批的靶向治疗药物。

　　CPTN：在整个肝癌中，适合质子重离子治疗的人群比重大不大?

　　王征：有适应症的患者还是很多的。中国是乙肝大国，全世界55%的肝癌患者在中国，许多患者在初诊时就已经失去手术和消融治疗的机会。

　　CPTN：适应症上对肝癌肿瘤病灶个数有要求吗?

　　王征：单发病灶，或多发病灶数量≤3个，但是病灶相对靠近，可以被包括在一个照射野范围之内的。

　　CPTN：是考虑到病人的预后，而不是技术限制，五六个病灶就不能照射了吗?

　　王征：技术上说，只要肿瘤相对靠近，剩余正常肝脏体积和功能足够，是可以治疗的。但这种情况下进行局部治疗的价值需要谨慎评估，比如肝细胞癌，多于3个病灶就属于中期病例，其肝内播散和远处转移的几率相对较高，预后也相对较差，局部治疗的意义就变小了。

　　CPTN：哪些类型的肝癌，通过粒子线照射，能够给予根治性放疗?

　　王征：符合上述适应症的患者。根据日本的统计数据，对于单个5cm以上的肝细胞癌，采用重离子放疗和手术切除的1，3，5年生存期是一样的。

　　CPTN：目前你们治疗肝癌最长生存期是多少?

　　王征：最早临床试验时期的一例患者，重离子放疗后肿瘤完全缓解，无复发和转移，目前放疗后已经33个月。

　　CPTN：为什么喜欢用重离子，是否质子治疗也有同样效果?

　　王征：重离子的杀伤效能比质子更强，质子治疗的效果也不错。

　　CPTN：临床试验至今治疗多少肝癌患者?

　　王征：近40例。

　　CPTN：在临床和科研上有什么新的探索?

　　王征：目前，对于肝细胞癌的粒子线放疗，国外资料大多是来自欧美和日本患者的数据，考虑到人种不一样，肝脏基础疾病也不一样，比如欧美大多伴有酒精性肝病，日本是丙型肝炎，而在国内最常见的是乙型肝炎，因此，现阶段临床上的重点是探索适合我们国内患者的照射方案，并进一步优化剂量分割方法，减少照射次数，缩短患者住院时间。另一方面，虽然粒子线放疗的局部控制率高，但仍有部分患者在局部控制满意的情况下出现肿瘤的肝内播散和/或远处转移。因此，我们下一步的研究方向是，对原发病灶进行粒子线放疗，并利用其“原位疫苗”作用，联合免疫治疗以减少肿瘤的复发和转移，并通过外周血检测探索其潜在的作用机制。

文章来源：私人医生网

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