乳腺超声检查和报告规范

时间：2014-12-08 13:24

 

　　1　超声检查的仪器

　　常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5～10 MHz，有条件可用到10～15 MHz，但对于乳腺组织过厚或有假体时，可适当降低探头频率，以保证检查深度的需求。

　　2　超声检查的方法

　　检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位，如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或者坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，尤以乳头为中心行放射性扫查为佳。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。

　　3　超声检查的程序

　　3.1　基本要求

　　检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查，然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定，边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时，病灶边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像、造影增强对比成像等技术辅助诊断，并测量相应的参数。

　　3.2　图像的存储

　　图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号，超声登记号)，设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如：钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。

　　3.3　报告书写

　　以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论，包括：乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质，对应的诊断分级(参照美国放射学会的BI-RADS)，相应的处理建议(在分级中默认)，并尽可能做出合理的病理性质诊断。

　　4　超声诊断报告的规范

　　为了使超声报告既个体化又标准化，首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。

　　4.1　乳腺超声的回声模式

　　个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、等回声、高回声及强回声。

　　4.2　正常的乳腺组织声像图表现

　　正常乳腺的声像图由浅入深依次为

　　①皮肤：呈带状强回声，厚2～3 mm，边缘光滑整齐。

　　②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。

　　③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3 mm，腺体呈中强回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏(Copper)韧带，其后方回声可衰减。

　　④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。

　　⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种，均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性，声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或者减弱等。

　　4.3　异常的乳腺组织声像图表现

　　乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。

　　4.3.1　形状

　　声像图上病灶的外形，分为规则和不规则。①规则：包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。②不规则：所有没有规律可循的外形。

　　4.3.2　饱满度

　　病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比例关系。①饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比例<2∶1，甚至接近于1。②不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴比例>2∶1。

　　4.3.3　边界

　　病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。①清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。②不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。

　　4.3.4　边缘

　　病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。

　　⑴光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3 个大的光滑波折。

　　⑵不光整：病灶的边缘不光滑不整齐，分为3种模式。①小叶：病灶的边缘有较多短小的环形波纹，呈扇贝状。②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹足，故亦可称蟹足状。③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。　　同一病灶的边缘可并存上述多种表现。

　　4.3.5　回声模式

　　病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的，其分布的表现可以分为2种。

　　⑴均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。

　　⑵不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。

　　4.3.6　后方回声

　　病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，其代表了病灶在声学传导方面的特性。

　　⑴增强：病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强。

　　⑵不变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。

　　⑶衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者即声影。

　　⑷混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，说明肿块内部成分的不均匀性。

　　4.3.7　周围组织

　　部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。

　　⑴皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。

　　⑵皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平，出现局限性的或多处皮肤表面凹陷。

　　⑶病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。

　　⑷结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。

　　⑸Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。

　　⑹导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。

　　⑸Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。

　　⑹导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。

　　4.3.8　钙化

　　乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为>0.5 mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，<0.5 mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。

　　4.3.9 血管评估

　　⑴病变区域没有明显的血流信号。

　　⑵病变区域与周围腺体内血流信号相似。

　　⑶病变区域有明显增加的血流信号。

　　4.4　彩色超声检查

　　彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检查时应避免用力，囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向杂乱无序，部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定，诊断意义除阻力指数(RI)外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的RI>0.70。

　　4.5　其他相关技术

　　可以根据检查的需要进行相关技术选择。

　　4.5.1　三维成像

　　乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或者太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。

　　4.5.2　弹性成像

　　弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高的硬度。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。

　　4.5.3　造影增强对比成像

　　造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。

　　5　乳腺超声评估分类

　　超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分级标准参照美国放射学会的BI-RADS分级，并结合我国的实际情况制定了以下分级标准。

　　(1)评估是不完全的。

　　0级：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。

　　在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价，此时必需借助乳腺X线检查或MRI;另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。

　　(2)评估是完全的——最后分级。

　　1级：阴性。

　　临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。为使阴性结论更可信，超声检查部位尽量与乳腺X线检查联合检查所关注的乳腺组织区域对应。

　　2级：良性病灶。

　　基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。

　　3级：可能良性病灶。

　　建议短期内复查(3~6个月间)及其他进一步检查。　　根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、不饱满的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该<2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。多中心研究数据证实，除了基于超声检查发现的活检，超声检查短期随访也是安全的，短期随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归于该级。

　　4级：可疑的恶性病灶。

　　对可疑的恶性病灶建议活检。此级病灶的恶性可能性3%~94%。评估4级即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分为4A、4B 及4C。4A级更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级，此级恶性符合率为3%~30%;4B级倾向于恶性，此级恶性符合率为31%~60%;4C级提示恶性可能性较高，此级恶性符合率为61%~94%。

　　5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理。

　　超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级，其恶性可能性>95%，应开始进行积极的治疗，经皮活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。

　　6级：已经活检证实为恶性。此级用于在活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。

　　6　乳腺超声报告的组成

　　报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语;各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中;报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述;数据测量应该遵守前述规范，包括下列内容。

　　6.1　患者信息的记录

　　患者信息的记录包括姓名，年龄，医疗号码等。

　　6.2　双侧乳腺组织正常或异常声像图描述

　　异常的声像图包括：小叶增生，退化不全，妊娠哺乳期改变等。

　　6.3　有意义的异常及病灶的声像图描述

　　6.3.1　记录病灶一般信息

　　记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)、大小(至少两个径线，大者最好3个径线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。

　　6.3.2　病灶声像图的描述

　　应按照BI-RADS内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述，并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一致性。

　　6.3.3　结论

　　结论部分包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质，对应的诊断分级，相应的处理建议(在分级中默认)，如可能尽量做出适当的临床病理诊断。

　　6.3.4　病灶存储

　　病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。

　　7 报告范例

　　超声描述：左乳头上方(2点，距乳头10 mm 处)腺体表面探及弱回声，大小为8 mm×6 mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号。

　　超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BIRADS 3)，可能为良性病变，建议短期随防或复查。

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